Application Instructions [ En Español ]
To apply for free and reduced price meals/milk, complete the application using the instructions for your household. Sign the application and return the application to Jefferson County Public Schools, School & Community Nutrition Services, 3001 Crittenden Drive, Louisville, Kentucky, 40209. If you need help call 495-7080.
Part
1 |
STUDENT INFORMATION: ALL HOUSEHOLDS COMPLETE THIS PART.
1. Print the name of the child you are applying for.
2. List the child's grade and school.
HOUSEHOLDS GETTING FOOD STAMPS OR K-TAP: COMPLETE THIS PART AND PART 3.
1. List a current food stamp or K-TAP case number for the child.
2. Sign the application in PART 3. An adult household member must sign. SKIP PART 2. Do not list names of
household members or income if you list a food stamp or K-TAP case number for the child.
HOUSEHOLDS WITH A FOSTER CHILD: COMPLETE THIS PART AND PART 3.
A foster child is the legal responsibility of the welfare agency or court.
1. List the foster child's monthly "personal use" income. Write "-0-" if the foster child does not get "personal use" income. SKIP PART 2. Do not list any other children, household members or income.
2. A foster parent or other official representing the child must sign the application in PART 3.
"Personal use" income is (a) money given by the welfare office identified by category for the child's personal use, such as money from his/her family and money from the child's full-time or regular part-time jobs.
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Part
2 |
ALL OTHER HOUSEHOLDS: COMPLETE THIS PART AND PART 3.
1. Write the names of everyone in your household, whether they get income or not. Include yourself, the child you are applying for, all other children, your spouse, grandparents, and other related and unrelated people in your household. Use another piece of paper if you need more space.
2. Write the amount of income each household member got last month, before taxes or anything else is taken out, and where it came from, such as income from work, welfare, pensions, and other income. If any amount last month was more or less than usual, write that person's usual monthly income.
3. An adult household member must sign the application and give his/her social security number in PART 3.
To figure monthly income: Weekly = X 4.33 Every 2 Weeks = X 2.15 Twice a Month = X 2
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Part
3 |
SIGNATURE AND SOCIAL SECURITY NUMBER: ALL HOUSEHOLDS COMPLETE THIS PART.
1. All applications must have the signature of an adult household member.
2. The application must have the social security number of the adult who signs. If the adult does not have a social security number, write "none" or something else to show that the adult does not have a social security number.
If you listed a food stamp or K- TAP number for your child, or if you are applying for a foster child, a social security number is not needed.
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Part
4 |
MEDICAID OR K-CHIP BENEFITS :
The information that you give will be used to determine your child's eligibility for free or reduced price meals and may be used to determine your child's eligibility for Health Insurance under the Medicaid or Children's Health Insurance Program (CHIP). If you are interested in receiving Health Insurance for your child under Medicaid or CHIP, please check "Yes" and sign the name of a parent or guardian. You are not required to complete this part in order for your child to receive free or reduced price meals. For additional information concerning CHIP call 595-4238.
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Part
5 |
RACIAL/ETHNIC IDENTITY : OPTIONAL.
Complete the racial/ethnic identity part if you wish. You are not required to complete this part to get free or reduced price meals. We need this information to make sure that everyone is treated fairly. |
INCOME TO REPORT
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Gross Income from Work
· Wages, Salaries, Tips
· Strike benefits
· Unemployment compensation
· Worker's compensation
· Net income from self-owned business or
farm
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Pensions, Retirement, Social Security
· Pensions
· Supplemental security income
· Retirement income
· Veteran's payments
· Social Security |
Other Income
· Disability benefits
· Cash withdrawn from savings
· Interest, Dividends
· Income from Estates, Trusts, Investments
· Regular contributions from persons not
living in the household
· Net Royalties, Annuities, Net Rental Income
· Any other income that may be available to pay for child's meals |
INSTRUCCIONES de la Aplicacion
Para solicitar comidas/leche gratis y reducida de precio, complete la aplicación que utiliza las instrucciones para su casa.
Firme la aplicación y devuelva a la escuela. Llame al ______________________si necesita ayuda o tiene alguna pregunta.
| Parte 1 |
INFORMACION de ESTUDIANTE : TODOS COMPLETEN ESTA PARTE.
1. Imprima el nombre del niño que usted solicita.
2. Liste el grado y la escuela del niño.
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HOGARES RECIBIENDO ESTAMPILLAS DE COMIDA O K-TAP: COMPLETE ESTE PARTE Y PARTE 3.
1. Liste el número de caso de estampillas de comida o K-TAP para el niño.
2. Firme la aplicación en la PARTE 3. Un miembro adulto de la casa debe firmar. Favor de continúar a la PARTE 2. No liste los nombres de los miembros del hogar o ingresos si usted listo un número de caso de estampillas de comida o K-TAP para el niño.
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HOGARES CON UN NIÑO/A ACOGIDO/A : COMPLETE ESTA PARTE Y LA PARTE 3. Un niño/a acogido/a es la responsabilidad legal de la agencia del bienestar o el tribunal.
1. Liste los ingresos personales mensuales del niño/a acogido/a. Escriba “-0-” si el niño/a acogido/a no tiene ingresos personales mensuales. PASE A LA PARTE 2. No liste mas niños, miembros del hogar o ingresos.
2. Un padre fomenta o otro funcionario que representa al niño debe firmar la aplicación en la PARTE 3.
“Ingresos personales” incluye dinero dado por la oficina del bienestar identificado por la categoría para el uso personal de niño, tal como dinero de su familia y dinero de trabajo de tiempo completo o trabajos regulares de tiempo parcial.
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| Parte 2 |
TODOS LOS DEMAS HOGARES : COMPLETE ESTA PARTE Y LA PARTE 3.
1. Escriba los nombres de todas las personas en su hogar, si obtienen ingresos o no. Inclúyase usted, el niño que usted solicita, todos los otros niños, su esposo/a, los abuelos, y otras personas relacionadas y no relacionadas en su hogar. Utilice otro papel si usted necesita más espacio.
2. Escriba la cantidad de ingresos que cada miembro del hogar obtuvo el mes pasado, antes de reducir impuestos o algo más, y de donde vino, tal como los ingresos del trabajo, del bienestar, de las pensiones, y de cualquier otra forma de ingreso. Si cualquier cantidad de entrada de algun miembro del hogar fue más o menos de lo usual durante el mes pasado, escriba los ingresos mensuales usuales de esa persona.
3. Un miembro adulto de la casa debe firmar la aplicación y dar su número del seguro social en la PARTE 3. Para figurar los ingresos mensuales: Semanal = X 4.33 Quincenales = X 2.15 Dos veces por mes = X 2
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| Parte 3 |
FIRMA Y NUMERO DEL SEGURO SOCIAL : TODOS LOS HOGARES COMPLETEN ESTE PARTE.
1. Todas las aplicaciones deben tener la firma de un miembro adulto de la casa.
2. La aplicación debe tener el número del seguro social del adulto que firma. Si el adulto no tiene un número de seguro social, escriba “none” o algo más que mostra que el adulto no tiene un número de seguro social. Si usted listó un numero de caso de estampillas para comida o K-TAP para su niño/a, o si usted solicita para un niño/a acogido/a, el número de seguro social no se necesita.
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| Parte 4 |
OTROS BENEFICIOS : La información que usted da se utilizará para determinar la elegibilidad para comidas libres o reducida de precio y se puede utilizar para determinar la elegibilidad para el Seguro de enfermedad bajo Seguro médico o el Programa (CHIP) de Seguro de enfermedad de Niños. Si usted esta interesado en el Seguro de enfermedad recipiente para su niño bajo de Seguro Médico o CHIP marque “Yes” en la Parte 4 y firma el nombre de un padre/guardiánte. No es necesario completar esta parte en la orden para que su niño/a recibir comidas libres o reducida de precio.
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| Parte 5 |
IDENTIDAD RACIAL/ETNICO : Complete la parte racial/étnico de la identidad si usted desea. No es necesarioc ompletar esta parte para obtener comidas gratis o a precios reducidos. Necesitamos esta información para cerciorarse que todos son tratados igualmente. |
Reporta cualquiera de estes ingresos.
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Ingresos Laborales
· Salario/paga/propinas
· Beneficios de huelgas
· Compensación de desempleo
· Compensación de trabajadores
· El ingreso de un negocio O de una granja |
Ayuda Social/Pension Infantil/Pension Alimenticia
· Pagos de Ayuda Estatal
· Pagos de Bienestar
· Pagos de Pensión
· Los Pagos del Apoyo del Niño
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Pensiones/Jubilacion/Seguro Social
· Pensiones
· Ingresos de Jubilación
· Ingresos de Seguridad Suplementarios
· Pagos a veteranos
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Otros Ingresos
· Ingresos del Segundo trabajo
· Beneficios por incapacidad
· Intereses/dividendos
· Retiros de una cuenta de
ahorros
· Ingresos de fondos fiduciarios o patrimonios
· Regalías o derechos de autor netos
· Inversiones, Anualidades, y Ingresos netos de alquiler
· Contribuciones corrientes de personas que no vivan en su hogar
· Cualquier otros ingresos
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